NOKTURIA BEZ TAJEMNIC

NAJWAŻNIEJSZE FAKTY O NOKTURII

• Nokturia jest najczęstszą przyczyną zaburzeń snu u osób po 50 r. ż. Jest to jednostka chorobowa  i nie jest to tylko objaw.
   
• Zgodnie z definicją nokturia zwana również nykturią) jest definiowana przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS, ang. International Continence Society) jako dolegliwość zmuszająca do obudzenia się w celu oddania moczu jedno- lub wielokrotnie w ciągu nocy (z zastrzeżeniem, że mikcja jest poprzedzona snem, który także po niej następuje. Nokturia będzie rozumiana jako co najmniej dwukrotne wstawanie w nocy w celu oddania moczu.

• Choroba ta wiąże się z: pogorszeniem jakości snu, obniżeniem witalności odczuwanej w ciągu dnia i ogólnego samopoczucia, osłabieniem koncentracji, pogorszeniem funkcji poznawczych, zmniejszeniem wydajności pracy i nadmiernym zmęczeniem. Zaburzenia snu zwiększają ryzyko wystąpienia depresji, choroby wieńcowej, cukrzycy i zgonu. 

• Nokturia jest dolegliwością mającą znaczny wpływ na jakość życia, zmniejszenie wydajności w pracy, a nawet zwiększenie ryzyka umieralności. Pogarszająca się jakość życia ma związek głównie z zaburzeniami snu

• Jednym z najczęstszych powikłań nokturii wśród starszych osób są złamania i urazy spowodowane nocnym wstawaniem do łazienki. Nokturia związana jest z 25% wzrostem ryzyka upadku. W przypadku starszych mężczyzn z co najmniej dwoma epizodami nokturii ryzyko złamania biodra wzrasta trzykrotnie w porównaniu z mężczyznami nie chorującymi na to schorzenie

• Obecnie leczenie opiera się na głównie na zastosowaniu terapii behawioralnej, zwłaszcza na początkowym etapie leczenia. Kluczowa jest zmiana stylu życia oraz stosowanie się chorego do zaleceń lekarza. Kiedy terapia behawioralna przestaje być skuteczna należy wdrożyć postępowanie farmakologiczne (kontynuując terapię behawioralną)

​

CO WARTO WIEDZIEĆ?

Niepokojące objawy w dolnych drogach moczowych mogą być wynikiem zaburzeń występujących w fazie gromadzenia, oddawania moczu lub bezpośrednio po mikcji. Nokturia jest jednym z symptomów zaburzeń w fazie gromadzenia moczu. Według Międzynarodowego Towarzystwa ds. Trzymania Moczu (International Continence Society, ICS) termin ten oznacza konieczność oddania moczu w porze nocnej, wtedy gdy mikcja była poprzedzona snem i bezpośrednio po niej następował wypoczynek senny. Co warto wiedzieć o tej uciążliwej dolegliwości?

Nokturia może dosłownie spędzać sen z powiek osobom z tą dolegliwością – nie tylko wpływa negatywnie na jakość snu, lecz przyczynia się również do pogorszenia stanu zdrowia psychofizycznego oraz jakości życia. Ma to szczególne znaczenie u osób aktywnych zawodowo, ale także u seniorów. U tych ostatnich nocne wizyty w ubikacji sprzyjają upadkom, których skutkiem mogą być trudne do leczenia i zwiększające śmiertelność złamania.

Na podstawie wyników badań populacyjnych uważa się, że znaczenie diagnostyczne mają już dwie mikcje występujące w porze nocnej z uwagi na istotne obniżenie jakości życia pacjentów. Najbardziej niekorzystne są wybudzenia w pierwszych 3–4 godzinach od zaśnięcia, tj. w fazie snu głębokiego.

CZYNNIKI RYZYKA NOKTURII

Ryzyko pojawienia się nokturii rośnie z wiekiem. U osób pełnoletnich w wieku ≤ 24 lat objawy klinicznie istotnej nokturii (co najmniej dwie nocne mikcje) występują u niespełna 5%, a pomiędzy 45. a 54. rokiem życia jest to już 15%. Z kolei u osób w wieku od 65 do 74 lat, problem odnotowuje się u co czwartego badanego.

W grupie ryzyka wystąpienia objawów nokturii istotne znaczenie ma płeć – aż do około szóstej dekady życia występują one częściej u kobiet niż u mężczyzn. Częstsze występowanie nokturii u kobiet ma także miejsce w czasie ciąży, połogu oraz w okresie pomenopauzalnym. W szóstej dekadzie życia proporcje te odwracają się i nokturia częściej występuje u mężczyzn. Uważa się, że ma to związek z rosnącą częstością schorzeń prostaty u starszych mężczyzn. Niezależnie od płci nadwaga i otyłość mogą zwiększać ryzyko występowania tej dolegliwości nawet 2–3-krotnie. Warto pamiętać, że nokturia może być jednym z objawów towarzyszących wielu przewlekłym schorzeniom nerek. Z kolei aktywność fizyczna redukuje ryzyko wystąpienia nokturii.

Wybór najbardziej odpowiedniego i skutecznego sposobu leczenia nokturii jest ściśle powiązany z dokładnym rozpoznaniem przyczyn tej dolegliwości u konkretnego pacjenta.

DIAGNOSTYKA

Przyczyny nokturii mogą być związane z wieloma różnymi czynnikami, które nierzadko nakładają się na siebie, zmieniając kliniczny obraz choroby. Postępowanie diagnostyczne w przypadku nokturii umożliwia poznanie i sprecyzowanie przyczyn dolegliwości występujących u danego pacjenta. Pierwszorzędne znaczenie ma zebrany wywiad, ze szczególnym uwzględnieniem  informacji dotyczących objawów ze strony dolnych dróg moczowych – w tym również nokturii (czas trwania, częstość epizodów, stopień nasilenia) i jej wpływu na jakość snu. W badaniu podmiotowym trzeba uwzględnić również pytania dotyczące chorób towarzyszących, które mogą wywoływać częste mikcje w porze nocnej (ze szczególnym uwzględnieniem chorób układu krążenia, neurologicznych oraz chorób układu moczowo-płciowego, np. przebytych zakażeń układu moczowego), przyjmowanych leków oraz przebytych operacji. Praktyczną pomoc w diagnostyce nokturii może stanowić dziennik mikcji pacjenta archiwizujący informacje dotyczące ilości i pory przyjmowanych płynów, czasu i objętości poszczególnych mikcji (w tym również nokturii). Na podstawie takiego dzienniczka można m.in. określić liczbę mikcji w ciągu dnia, liczbę epizodów nokturii (mikcja bezpośrednio poprzedzona snem, po której następuje kontynuacja snu) oraz ilość moczu oddawanego w ciągu doby. W praktyce prowadzenie takiego dzienniczka przez trzy kolejne dni uważa się za wystarczające do zebrania miarodajnych informacji na temat oddawania moczu i ich wiarygodnej interpretacji.

Szczegółowy wywiad w kierunku diagnostyki nokturii poprzedza makroskopową ocenę gruczołu krokowego u mężczyzn oraz statyki narządów płciowych u kobiet. W uzasadnionych przypadkach do rozważenia pozostaje przeprowadzenie oceny neurologicznej, o ile podejrzewa się u pacjenta zaburzenia ze strony układu nerwowego. Cennym uzupełnieniem badania przedmiotowego jest diagnostyka ultrasonograficzna układu moczowo-płciowego (ze szczególnym uwzględnieniem pęcherza moczowego, pomiaru objętości moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji oraz gruczołu krokowego). Istotną rolę w diagnostyce nokturii odgrywają również badania laboratoryjne: badanie ogólne moczu (w przypadku stwierdzonych nieprawidłowości uzupełnione posiewem moczu) oraz badanie cytologiczne osadu moczu (w przypadku podejrzenia procesu nowotworowego). Jeśli takie podejrzenie dotyczy nowotworu pęcherza moczowego, wskazane jest ponadto przeprowadzenie cystoskopii lub elektroresekcji, o ile wynik badania ultrasonograficznego jednoznacznie wskazuje na obecność guza. W niektórych przypadkach przydatne może
być również badanie urodynamiczne. Z kolei w trakcie oceny jakości snu u pacjenta z nokturią warto pamiętać, że liczy się nie tylko pomiar częstotliwości mikcji nocnych, ale także określenie godzin nieprzerwanego snu, tzn. czasu od zaśnięcia do pierwszego przebudzenia w celu oddania moczu.

LECZENIE

Podstawowymi celami terapeutycznymi u osób zgłaszających nokturię jest zmniejszenie nasilenia jej dolegliwości, poprawa jakości życia oraz zapobieganie powikłaniom. Leczenie farmakologiczne zalecane jest w przypadku braku skuteczności metod postępowania zachowawczego. Na skuteczność leczenia nokturii wpływa nie tylko wybrany schemat farmakoterapii i/lub sposób postępowania zabiegowego – liczy się także przestrzeganie kilku istotnych zasad. Podstawową rolę odgrywa ograniczenie ilości przyjmowanych płynów w godzinach wieczornych, unikanie alkoholu, kawy i herbaty – jako substancji zwiększających diurezę. Wskazane jest także – już od godzin popołudniowych – picie wody niegazowanej. Trzeba pamiętać, by zalecać przyjmowanie leków diuretycznych przez pacjentów w godzinach popołudniowych, nie wieczornych. Pomocny w zmniejszeniu liczby epizodów nokturii może być także umiarkowany wysiłek fizyczny w ciągu dnia. Uczucie parcia na mocz może mieć związek m.in. z występowaniem zaparć u pacjentów, dlatego osobom skarżącym się na te dolegliwości, należy przedstawić stosowne zalecenia dietetyczne (m.in. dieta bogatoresztkowa).

U mężczyzn z niewielkimi bądź umiarkowanymi dolegliwościami ze strony dolnych dróg moczowych, które nie są dla nich istotnie uciążliwe, zaleca się prowadzenie czujnej obserwacji. W sytuacji potwierdzenia łagodnego rozrostu stercza włączenie farmakoterapii następuje przede wszystkim u osób z dolegliwościami o charakterze umiarkowanym bądź znacznym i dokuczliwym, u których nie występują bezwzględne wskazania do interwencji chirurgicznej. Do leków o udowodnionej skuteczności należą inhibitory 5-α reduktazy (5ARI), antagoniści receptora adrenergicznego α1 (α-blokery), antagoniści receptorów muskarynowych (leki cholinolityczne/antycholinergiczne), inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE5I), agonista receptora adrenergicznego β3 oraz desmopresyna. Leczenie nokturii za pomocą desmopresyny pozostaje jedyną opcją farmakoterapii mającą najwyższy stopień rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Urologicznego u osób z nokturią spowodowaną nocną poliurią. Lek ten nie jest jednak w Polsce refundowany. U kobiet z dolegliwościami ze strony dolnych dróg moczowych w przebiegu pęcherza nadaktywnego stosuje się najczęściej leki z grupy antagonistów receptorów muskarynowych (leki antycholinergiczne), agonistów receptora adrenergicznego β-3 (mirabegron), duloksetynę (w Polsce lek ten nie jest zarejestrowany we wskazaniu leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu). U kobiet w wieku pomenopauzalnym stosuje się także preparaty estrogenowe w celu redukcji nasilenia nietrzymania moczu.

PODSUMOWANIE

Prawie połowa pacjentów z nokturią określa doświadczane przez siebie objawy jako co najmniej umiarkowanie dokuczliwe, natomiast 1/3 mężczyzn oraz ponad połowa kobiet dotkniętych nokturią wykazuje objawy depresji. Występowanie nokturii w skali populacyjnej oraz znaczący wpływ tego zaburzenia na codzienne funkcjonowanie u osób dotkniętych tą dolegliwością czyni z niej wyzwanie epidemiologiczne i społeczne dla systemu opieki zdrowotnej. Istnieje przy tym konieczność wczesnej identyfikacji osób z grupy ryzyka oraz rozpoczęcia diagnostyki i leczenia jeszcze na poziomie opieki podstawowej. Wydaje się, że nokturia przestaje być objawem niedocenianym przez wielu lekarzy, w tym urologów. Problem ten z pewnością wymaga znacznie więcej uwagi i zaangażowania, niż czyniono to w ostatnich dekadach.

Źródło: Instytut Ochrony Zdrowia